致病人：为了治病救人，医生已经用尽了全力！
我知道，作为一个有情怀的医生，当病人激动又热切地表达他的诉求时，我们应该换位思考，站在对方的立场去思考问题，去看待问题，关心和理解对方，并尽可能地满足对方的要求。
但是，很多时候，不是我们没有设身处地的换位思维，也不是我们缺乏同情心和同理心，而是有些问题太不好回答，有些要求不太好满足。
病人是一个中年男人，做生意，留着精干的短发，滴溜溜转地眼睛里透着精明；身材中等，微胖，挺着中年成功男性标志性的啤酒肚。
他得的是直肠癌，大便带血有好几个月的时间了，之前当成痔疮在治疗，一直以为是应酬时
多喝了两杯引起的“火重”。后来发现不喝酒的时候大便也有血，中药吃了好几副都不见好转，这才慌了神。
到当地医院检查，医生发现他肛门里长了个菜花样的肿块，考虑直肠癌，建议他住院检查做手术。他跟对方提了两个问题，对方犹豫了一下，委婉地跟他说，地方医院医疗水平有限，建议他到上级医院就诊。
他提的两个问题是：一、手术能不能保肛？二，花了钱能不能治好？
应该说，这两个问题是几乎所有直肠癌病人都非常关心的普遍问题，不管提不提，说不说，那个问号一定都在心里悬挂了很久。
得了直肠癌，很多病人最怕的不是做手术，而是怕手术保不住肛门。怕要永久性肠造瘘，肚子上终身挂个肛袋；怕脏、怕丑、怕臭、怕不方便、更怕别人异样的目光！
应该说病人的这种顾虑和疑惑完全是人之常情，是个正常的人都会有这种心理，谁想能保肛却把肛门切了，谁想能不改道却要挂个粪袋？
但是有些事情不是想做就能做，不想做就能不做的，尤其是涉及到治病救人这种非常严肃的事情，讲究的是依据和科学，而不是意愿和情面。
我经常跟病人和家属讲，医生在可能的情况下一定会想方设法保全患者的肛门，不到万不得已绝不会轻易切除。可是，如果保全了肛门就要牺牲手术的根治效果，就有可能留下疾病复发的隐患，在这种情况之下，医生一定会优先考虑疾病的治疗效果，毫不犹豫地首先选择改道。
皮之不存，毛之焉附。
试想，命都没了，要一个肛门何用？保留肛门的前提一定是，病人还能相对健康地活着！
至于花钱和治病的事情，医生也是吃五谷杂粮、食人间烟火的凡人，都能理解病人这种既想治病治好病又想尽量省钱甚至不花钱的想法。只是，治病这个事情太复杂，存在很多的不确定性，尤其是涉及肿瘤的治疗，目前不仅存在认识上的局限性，还存在手段上的匮乏性，技术上的落后性。医生能做的，只能是尽最大能力最大努力最大限度去治，至于治不治得好，治到何种程度，那不是医生所能决定的事情。
我想，任何一个理性的医生，都不会轻易做出花多少钱就能包治好病的承诺。
当这个病人问我同样问题的时候，我在心里思忖了好一会，病人的情况相对复杂，我在犹豫，要不要如实告诉他病情？
他的肿瘤比较大，比较晚，离肛门距离非常地近。现在，不是能不能保肛的问题，而是能不能手术的问题，是有没有机会手术的问题？
从门诊的检查初步评估，肿瘤向外已经侵及前列腺和肛提肌，向下已经侵及肛管括约肌。根据目前的诊疗指南和规范，像这样局部进展期的低位直肠癌即便手术能做到根治性切除，也不主张立即做手术，而推荐先行术前放、化疗，再适时评估，择期手术切除。
该患者的情况还要严重些，常规手术并不能做到根治性切除，需要先行放、化疗，待肿瘤退缩后才有手术切除的机会；如果肿瘤对放、化疗没有反应，甚至罔顾治疗，病情继续进展，则说明肿瘤生物学行为极差，局部已没有积极手术切除的必要。
因此，在有没有手术机会都还存在很大不确定性的前提下探讨能不能保肛实在是为时过早。
当然，如果单纯从技术角度考虑，对肿瘤下缘距肛只有两三厘米的可切除直肠癌我们不是不能保肛；不要说两三厘米，甚至更低位置的直肠癌患者我们也都尝试过保肛。只是保肛了之后，肛门功能如何，生活质量如何，也是需要慎重考虑的非常现实的问题。
保肛是为了保留肛门的功能，而不只是保留肛门的形式！
我们曾遇到个病人，手术之前寻死觅活坚决要求保肛。我们综合评估了直肠肿瘤的位置和术前肛门的功能后，认为患者的情况并不适合保肛，建议直接切除肛门行肠道改道。奈何，患者保肛的意愿非常强烈，扬言保不住肛门宁死也不做手术，在这种情况下，我们也只有为患者施行了保肛手术。
手术很成功，术后恢复也很顺利。大约手术后一年左右，患者又来找我们，请求我们为她施行改道手术。
她说，她现在生不如死，不是生活质量差，是完全没有生活质量可言。肛门像丧失了开关的水龙头，有大便时管不住，没大便时想解大便。她的生活圈子就是一个以马桶为中心半径不超过半小时路程的圆圈，随时随地都想上厕所，随时随地都在上厕所。不敢上街买菜，怕找不到厕所；不敢坐公交车，怕途中突然想上厕所；不敢出远门，怕没走多远又要上厕所。
她不想她来之不易的生命毁在没有功能的肛门上，她不想所剩无几的老年时光就在马桶上度过，她坚决要求改道，改变这种苦不堪言的生活。
其实，老太太当时的情况我们手术之前就已经预见，在病情沟通时我们也反复提醒过她，只是当时她沉溺于保肛的虚幻执念中，对我们苦口婆心的劝解置若罔闻。
能不能保肛是个问题，适不适合保肛又是个问题。
作为医生，我们不愿看到老太太的悲剧在下一个病人身上重演，不愿看到后来的病人再去重走老太太走过的弯路。所以，对每一个要进行手术的直肠癌病人，我们作为医生都会慎重考虑反复掂量，不任性切除可以保留的肛门，也不勉强为保肛而保肛。
该患者的情况相对复杂一些，肿瘤局部较晚，目前不适合做手术，能不能保肛更是后话。我们只能说，经过积极的放、化疗后再次评估，如果有手术机会，手术中又有保肛的可能，我们一定会尽最大努力为患者去争取。
至于花了钱能不能治好病，治好病要花多少钱的问题，确实很难回答。
因为，目前医学的现状是，对于大多数的中晚期癌症还停留在努力救治的地步，离治好还有很遥远的一段距离。作为医生，我们只能承诺尽一切努力和尽最大能力去施治，其他的，只有交给时间去验证，交给命运去评判。
而市场经济下催生的等价交换原则也并不适用于医学，因为健康不是商品无法明码标价，医学也不是交易无法讨价还价。那些治什么病需要花多少钱，花多少钱就想治好什么病的想法纯粹是异想天开；而那些不满意就退号，没治好就退钱的行为更是荒诞不经扯淡胡闹。
我曾经就遇到一起荒唐得让我伤心绝望的事情。
有一个直肠癌病人，在当地医院做了保肛手术，手术后不到半年，就出现局部复发，又进行了放疗、化疗。但是，放、化疗的效果不明显，患者的肛门坠胀、排便困难等症状依然存在，而且还因肿瘤阻塞肠腔，出现不全性肠梗阻的表现。走投无路之下，患者来到了我们医院，希望我为他做手术。
那次手术，是我印象当中做得最艰难的一次腹会阴联合切除手术！又是狭窄骨盆无法暴露，又是手术后粘连致密结构紊乱，又是放疗后组织僵硬纤维化，又是肿瘤外侵间隙层次无法辨认。
整个手术过程做得异常艰难，手术团队几次有过中途放弃的念头。但为了最大限度地切除肿瘤，为了给患者创造生存的机会，我们付出了极大的耐心，做出了最大的努力，冒着天大的风险，克服重重的困难，最后终于完整切除肿瘤。
但是，由于手术创伤的打击，由于放疗所致的组织损伤和愈合能力下降，术后恢复过程中出现了一些波折，住院时间稍有延长，住院费用较预期略高，患者最后出院的时候，居然跟我提了个要求，希望我能给他减免些费用！
说实话，本来成功完成那么艰难的手术为患者创造了再次新生的机会我们还是有一丝成就感和自豪感的，但所有的骄傲和自豪就在那一霎那烟消云散化为乌有。
这还不算是没治好要退钱，这是治疗了嫌费贵，想赖钱！
说实话，为了救治病人的生命，我们不知道费尽了多少心血承担了多少风险；而且，我们扪心自问，虽然患者自觉费用高，但我们没有多收一分钱。我不知道，在病人的心目中，他对自己生命的定价是贵是贱？花多少是应该，花多少是太贵？
医者父母心，悬壶济世，救死扶伤。
医生应该像关心自己一样关心患者，像爱护自己一样爱护病人；对于患者的想法、心理、诉求，医生应该设身处地从患者的角度去看待，去思考，去理解。
只是，我想问一句，当患者要求医生以同理心看待自己的时候，病人是否也应该以同理心看待医生？
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